Redo surgery or valve-in-valve TAVR?:Treatment of degenerated bioprosthetic aortic valves,Reoperation oder Valve-in-Valve-TAVI?:Therapie degenerierter, biologischer Aortenklappenprothesen
The proportion of biological grafts in all implanted aortic valve prostheses has been increasing continuously in western industrialized nations in recent years. Due to the limited shelf life of biological prostheses, an increased number of patients with prosthetic degeneration require treatment. In this high-risk patient cohort, transcatheter aortic valve replacement (TAVR) using the valve-in-valve (ViV) procedure appears to be an attractive alternative to redo surgical aortic valve replacement (SAVR). In retrospective case series the ViV procedure is characterized by low 30-day mortality, low rates of postprocedural bleeding or kidney injury, and rapid convalescence. However, ViV TAVR is associated with increased postprocedural transvalvular gradients if implanted in bioprostheses of small size. In addition, potentially life-threatening coronary occlusions occur in 3–4% of these procedures. Due to a lack of data on the long-term durability of TAVR prostheses and the disadvantageous hemodynamic results after ViV treatment in small bioprostheses, redo SAVR remains the gold standard for young and low-risk patients as well as for patients with unsuitable anatomy for the ViV procedure. Randomized controlled trials comparing both treatment options are urgently needed to create a broader body of evidence.
Der Anteil der biologischen Grafts an allen implantierten Aortenklappenprothesen nimmt in den westlichen Industrienationen in den letzten Jahren kontinuierlich zu. Aufgrund der begrenzten Haltbarkeit von biologischen Prothesen kommt es daher zu einem vermehrten Patientenaufkommen mit therapiepflichtiger Prothesendegeneration. In diesem Hochrisikopatientenkollektiv erscheint die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) mittels Valve-in-Valve(ViV)-Verfahren als attraktive Alternative zum konventionellen Aortenklappenersatz als Wiederholungseingriff. In retrospektiven Fallserien zeichnet sich die ViV-Prozedur durch eine niedrige 30-Tages-Mortalität, geringe Raten an postprozeduralen Blutungen oder Nierenschäden sowie durch eine schnelle Rekonvaleszenz aus. Allerdings ist das ViV-Verfahren mit erhöhten postprozeduralen transvalvulären Gradienten bei Implantation in Bioprothesen geringer Größe assoziiert. Zudem treten in 3–4 % der Eingriffe potenziell lebensbedrohliche Koronarokklusionen auf. Auch aufgrund der bislang fehlenden Daten zur Langzeithaltbarkeit von TAVI-Prothesen und aufgrund der nachteiligen hämodynamischen Ergebnisse nach ViV-Therapie in kleinen Bioprothesen bleibt der erneute chirurgische Aortenklappenersatz weiterhin die Therapie der Wahl bei jungen und Niedrigrisikopatienten sowie bei Patienten mit für das ViV-Verfahren ungeeigneter Anatomie. Um eine breitere Evidenzlage zum Vergleich beider Therapieoptionen zu schaffen, werden dringend randomisierte kontrollierte Studien benötigt.